Caso clínico 4.

Ándres es un paciente de 6 años que es llevado por su padre a l servicio de urgencia a las 21 : 00 horas de un día viernes .En este lugar , el padre relata que su hijo llora y se queja del dolor de antebrazo derecho desde hace un par de horas . Además , explica que el piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa. El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona


1. ¿Cómo informaría usted al padre el diagnóstico?
Se explica al padre que, dado el examen físico y la radiografía, su hijo tiene una fractura en el antebrazo derecho, que dada sus características es muy probable que tenga un origen traumático. Luego se indaga respecto a los antecedentes del caso: hubo alguien que presenció el momento de la lesión, con quien estaba el niño durante ese tiempo, etc. Lo principal en este punto es una entrevista detallada, cuidando de establecer una relación médico-paciente armónica.

2. ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
Lo ideal es no llegar a este punto, es por eso que debe realizarse ante todo una entrevista detallada, cuidando que la relación-médico paciente sea óptima.
Si a pesar de esto el padre tiene una conducta conflictiva, debe continuarse con la atención al niño, manejo y tratamiento de la fractura. Lo que da tiempo para reanudar la entrevista con el padre adecuadamente, recalcando que es importante velar por el mayor bien del niño por lo que es imprescindible su ayuda para dilucidar la causa de la fractura.
Si pese a esto continúa la misma actitud, es conveniente mantener al niño por más tiempo, considerando una hospitalización, y realizar las averiguaciones necesarias: conversar con la madre o con otras personas de la casa e insistir con el padre de modo apropiado. Lo importante en este punto no es acusar ni atacar, sino recolectar la información más certera posible, cuidando la relación con los padres e involucrándolos en el objetivo final que es el bienestar de su hijo.

Después de un buen rato de conversación alertado por un auxiliar de enfermería concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia . El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.


3. ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?
Ante estas situaciones la labor del médico es rescatar a través de la historia clínica el máximo de datos para confirmar o descartar tanto un maltrato por parte del padre presente en la consulta como de otro agente cercano o lejano al niño. Si el médico luego de la historia clínica tiene sospecha de maltrato infantil tiene que hacer la denuncia correspondiente al carabinero o alguna autoridad presente en el recinto asistencial. Luego de esto se activa el proceso jurídico y ya el médico no tiene más participación en el proceder, siendo la legislación vigente la que determina el destino del niño y del agresor sospechoso.

Después de una nueva conversación , ahora más calmada y reflexiva , el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo , cerca de las 20 30 horas .Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien pidió al padre que fuera al servicio de Urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida , de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.


4. ¿Qué cree usted que corresponde hacer ahora?

Caso Clínico Nº 3

Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación de la pierna comprometida. Este tratamiento quirurgico ofrece buenas expectaticas de curación , superiores al manejo médico ( quimioterapia y /o radioterapia)



Preguntas
1. ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?

El principio de autonomía se expresa en el consentimiento informado. Este se basa fundamentalmente en la aceptación libre por parte del paciente del diagnostico y procedimiento terapéutico indicado por el médico. Según Weber, un acto libre debe reunir:
- Real intención de realizar la acción, en este caso aceptación diagnóstica y terapéutica.
- Información adecuada acerca de la acción a realizar, aquella que se considere indispensable para justificar el acto libre de aceptar la terapia propuesta.
- Ausencia de coerción, manipulación, sugestión, intimidación.
Un acto libre requiere la existencia de un paciente válido, capaz de ejercer su autonomía, con capacidad de entendimiento y con edad adecuada para la decisión a tomar. Si no se reúnen estos requisitos, la decisión será realizada por subrogación, en el caso de los niños sus padres.
En el caso de los adolescentes la determinación de si es competente o no, con derecho a la autodeterminación y para tomar sus propias decisiones, es un tema que debe evaluarse con cuidado.
Un criterio útil es el de madurez. El catalogar a un adolescente de maduro, reconoce a un adolescente como autónomo y responsable de sus conductas y decisiones en salud. Implica además una valoración subjetiva por parte del adulto que cataloga, de su grado de paternalismo y sobreprotección.
Por otro lado, aunque se reconoce que la edad cronológica en sí no asegura la madurez, se suelen considerar maduros a los adolescentes sobre los 14 o 16 años.
Considerando los aspectos antes expuestos para este caso, creemos que lo más adecuado, con respecto al consentimiento informado, es:
1. Evaluar quien decide (si el paciente es capaz de ejercer su autonomía, y si no, quién la representa)
Evaluar si Julián es un adolescente maduro, con la capacidad de comprender la naturaleza y las consecuencias de los tratamientos ofrecidos. Esta evaluación debe realizarse en conjunto con los padres, ya que en ellos recae la responsabilidad legal del cuidado de su hijo.
Considerando la edad de Julián (13 años), el revisar su grado de madurez, determinará principalmente el grado de participación de este con respecto a las decisiones a tomar por sus padres.
2. En relación a la información que debe dar el médico:
- La información en cuanto al diagnóstico debe ser adecuada, expresada en un lenguaje comprensible, adaptado a la condición emocional y cultural del paciente.
- Información de la gravedad y pronóstico de la enfermedad con y sin tratamiento.
- Información de los posibles riesgos de los tratamientos posibles y del pronóstico dependiendo de los distintos tratamientos.
La información descrita debe entregarse por escrito al paciente, explicando cada una de las posibles dudas, dando el tiempo necesario para una correcta decisión. El formulario de Consentimiento informado debe ser firmado por los padres.
3. Todo lo anterior en ausencia de coerción, manipulación, sugestión o intimidación.

2. Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
Si los padres están de acuerdo con la medida terapéutica, considerando y habiendo realizado todo lo necesario para el consentimiento informado, en este caso lo más adecuado es en conjunto con los padres explicar a Julián de forma adecuada a su nivel de madurez y entendimiento, de que trata su enfermedad y el por qué se decidió elegir ese tratamiento. Debe dar lugar a la expresión de dudas, temores y sentimientos, responder con empatía y sinceridad, demostrando apoyo en todo momento. Finalmente dar a entender que la decisión que se toma se hace por el mayor bien de él, y que existen personas que responsablemente y con amor velan por su bienestar y seguridad.

Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal del fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento médico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez, no se puede asegurar la no aparición del cáncer.

3.- Ante esta nueva situación, ¿Quiénes deben participar en la toma de decisión y que requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
Como en toda decisión en relación a tratamientos y temas médicos los agentes participantes son por un lado el personal médico (equipo médico o fundamentalmente el médico) y por otro el paciente (que en no pocas veces tiene una gran participación de la familia). Por lo anteriormente señalado los que deben participar en la toma de decisión son los médicos por parte del personal profesional, y por la parte del paciente debe participar tanto él como su familia, ya que debido a su corta edad, por más que sea un paciente autónomo necesita del apoyo, comprensión y consejo de su familia. Para decidir finalmente el tratamiento a seguir debe cumplirse que el quipo médico entregue una completa información a la familia y al paciente, a modo de habilitarlos en cuanto a conocimiento científico y experimental para tomar una buena decisión, y también por otro lado el camino final decidido debe contar principalmente con el consentimiento de la familia y paciente, e idealmente con el apoyo médico.

4. Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros, ¿qué recomendaría si Ud. Fuera el médico tratante?

Seminario de Discusión de casos

El jueves 9 de julio se realizó el primer seminario de discusión de los casos pediátricos. Los alumnos en conjunto con el Dr. Pinto revisamos 2 de los 4 casos clínicos que se propusieron este semestre.

A continuación se hará una breve descripción de los puntos más relevantes en cada caso, para remarcar aspectos importantes y otros quizá no revisados por nosotros en el análisis anterior, ya publicado.

En el caso 1, paciente en policlínico, se observó un problema entre la madre y la dermatóloga, es decir un conflicto en la relación médico paciente. Se enfrentaron dos valores: por un lado la responsabilidad de la madre, quien es la que vela legalmente por el bienestar de su hijo, y por otro lado la obligación del médico de realizar lo mejor para el paciente. Se destaco en la discusión la necesidad de que el médico se adapte al paciente, sea empático y logre así aceptación y confianza por parte de la madre, estableciendo una relación medico-paciente adecuada que asegure que el acto médico sea efectivo. El rol del médico en este caso es velar por el mayor beneficio posible, y para ello debe cuidar además del rol técnico-médico el rol relacional. Sin embargo, es importante agregar que muchas veces el contexto juega en contra de una buena relación medico-paciente: poco tiempo para la atención, precariedad de recursos humanos y técnicos… muchas veces el médico debe enfrentarse a un contexto que impide una adecuada atención del paciente según la mejor evidencia científica que conoce.

Por último se revisó el caso 3, de maltrato infantil. Se destacó la importancia de no realizar un diagnóstico de la situación apresurado: antes de proceder en los aspectos legales, no hay que atacar ni acusar, sino que realizar una historia que nos permita determinar si hubo maltrato o no, para evitar errores que puedan afectar no solo a los padres sino también al niño.

Caso Clínico 2

1. Identifique cuáles son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.

Los problemas médicos de esta paciente tienen relación con su malformación y con posibles enfermedades asociadas que pueden empeorar su pronóstico. De tal manera en este caso, Claudia se encuentra en una situación clínica crítica dada una patología sobreagregada a su situación previa, lo que puede ser fuente de conflictos relacionados con la proporcionalidad terapéutica y la autonomía (o autodeterminación) representada por su madre.
Se hace también evidente la importancia del concepto de calidad de vida, especialmente en relación a los cuidados que debe recibir Claudia, considerando aspectos tales como las medidas terapéuticas y diagnosticas necesarias versus los recursos implicados que pueden ser limitados por el centro de salud.

2. ¿Qué tipo de dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿qué debería discutirse con los familiares de la paciente?

3.Describa los posibles dilemas éticos que pueden causar desacuerdo entre el equipo médico y los familiares de la paciente.

Los posibles dilemas éticos que se pueden dar en esta situación entre los familiares de la paciente y equipo médico son los siguientes:

A.- Se puede dar que en un contexto donde la paciente empeore en su cuadro actual, o manifieste nueva sintomatología que denote una complicación de sus patologías, el equipo médico decida dejar el paciente en LET (limitación del esfuerzo terapéutico), debido a que puede llegar a un estado donde la vida y el bienestar de la paciente este seriamente comprometidos y que cualquier esfuerzo terapéutico sea científicamente insuficiente, situación que a los ojos de los familiares y madre sea incomprensible dado que es la vida de su hija la que está en juego.

B.- Se puede dar otro escenario, que ocurre no pocas veces, donde el quipo médico baraja nuevos tratamientos aún no comprobados en su totalidad a fin de salvar vidas que no tienen solución con lo valido existente hasta la fecha. Esta opción es ofrecida a los pacientes y ellos, como en todo momento, tienen la última palabra, que en este caso podría ser negativa y estar en desacuerdo con el equipo médico, provocando una situación donde éste último se ve imposibilitado de ocupar una opción posible que le entregue un mayor beneficio a la paciente

C.- Otro escenario posible es que la familia en conjunto decida no intervenir más a la paciente, y dejar que su condición determine su futuro, basados en no prolongar su sufrimiento ni su futuro poco auspicioso. Frente a esto el equipo médico puede que esté de acuerdo, pero si el escenario es distinto, lográndose encontrar un tratamiento que probablemente será beneficioso para la paciente, pero que implique un nuevo sufrimiento para Claudia, el quipo médico se planteará la opción de realizarlo, situación en la que la familia puede que se oponga, reafirmando su posición antes descrita.

4. En una situación como esta ¿ Quién decide? ¿ Como se decide?

Para poder afrontar una situación tan díficil como esta es esencial la colaboración de un equipo multidisciplinario y de todas las partes en conjunto que participaran en la desición, quienes tienen la responsabilidad de decidir sobre el futuro de Claudia son los padres , familiares encargados de la niña , pero el equipo médico a cargo debe encargarse de hacerle conocer todo acerca del estado y futuro de su hija , de manera de que los padres entiendan de verdad el diagnóstico , pronostico y posibles escenarios terapeuticos en el caso de su hija , es esencial también el brindarles el apoyo necesario dado que es un momento de extremo cuidado y fragilidad para los padres de la niña es importante el apoyo con algñun profesional del area de la salud mental , y el apoyo de una asistente social , para asegurarse de que la deseición que se tome esta tomada bajo el mejor y completo conocimiento de esta.

En caso de haber discordia entre el equipo médico de Claudia , los padres o entre los padres de esta se podría llegar incluso a la justicia mediante medios como recursos de protección , pero este tema en general no esta completamente tratado en la legislación chilena , una situación similar a esta fue afrontada en estados unidos donde incluso se creo una ley acerca del tema la ley baby doe rules en 1984 que norma acerca del abuso o negligencia , yla no aplicación de tratamiento medico indicado en un niño, salvo en casos de coma irreversible , inutilidad del propio tratamiento o cuando su aplicación solo posterge inevitablemente la muerte .

5. ¿Qué condiciones pueden plantear una limitación al esfuerzo terapéutico? ¿Qué requisitos serían necesarios para esto?

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) surge en el contexto de que una determinada intervención médica no beneficie sino que es posible que perjudique a un paciente terminal, alargando su vida pero en condiciones por debajo de lo considerado aceptable.
Las condiciones que permiten plantear una Limitacion al esfuerzo terapéuticoen relación a los principios éticos son:
- No-maleficencia. El beneficio es inferior al daño. Se identifica un punto en el cual las acciones médicas pasan de prolongar la vida aceptable hacia un simple alargamiento de un proceso inevitable de muerte, alargando una situación agónica, que trae consigo solo dolor e indignidad.
- Beneficencia: la preservación de la vida biológica y el alivio del sufrimiento entran en conflicto. Cuando la esperanza de recuperación desaparece, aparece otra obligación hacia este principio: permitir el proceso de muerte asegurando siempre el confort del paciente, ayudando al paciente a una muerte digna.
- Autonomía: Respetar las decisiones del representante del paciente, en este caso la madre.
- Justicia: La adjudicación ilimitada o incontrolada de recursos a pacientes irrecuperables excluye a otros más necesitados, con lo que se viola este principio. Sin embargo, la escasez de recursos, por si sola, no basta para fundamentar las decisiones de LET y su empleo para justificar decisiones individuales de LET es inadecuado.

La prolongación de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor interés del paciente, y la lucha por prolongarla puede ser una acción degradante que viole los principios éticos y por tanto sea incompatible con el respeto a la dignidad humana.

“En la toma de decisiones para el tratamiento de recién nacidos deformados o de personas gravemente deterioradas por alguna enfermedad, por un traumatismo o la edad avanzada, la primera consideración debería ser qué es lo mejor para el paciente individual y no evitar una carga para la familia y la sociedad. Para determinar qué es lo mejor para el paciente, debe considerarse el factor calidad de vida. La vida debe ser cuidada a pesar de las incapacidades e invalideces excepto cuando la prolongación fuera inhumana. Bajo estas condiciones es ético no dar o retirar los medios de sostenimiento de la vida, a condición de que el cuidado normal dado a un individuo que está enfermo no sea interrumpido…”
(Asociación Médica Americana)